Ascessi e fistole anali

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Ascesso anale

 

L’ascesso anale è una raccolta di pus vicino all’ano che precede generalmente la comparsa della fistola.

Si potrebbe dire quindi che l’ascesso e la fistola sono generalmente due aspetti (acuto e cronico) della stessa malattia, che spesso vengono curati in momenti distinti.

Nel quadro dell’ascesso acuto la sintomatologia è caratterizzata da dolore nella regione anale e perianale spesso accompagnato da secrezione di materiale purulento; spesso è presente febbre con valori anche elevati e con andamento costante.

Talora il paziente riferisce difficoltà ad urinare (disuria), espressione dell’estensione verso la regione perineale anteriore della raccolta ascessuale.

Esternamente di nota la comparsa di un rigonfiamento vicino all’ano; la cute è calda, lucida, arrossata e dolente alla palpazione; l’esplorazione rettale è assai dolorosa e non sempre eseguibile: si può apprezzare una tumefazione a carico della parete del canale anale che può estendersi anche internamente verso l’alto (cranialmente) verso la regione rettale.

Non sempre l’ascesso anale si manifesta con tutti questi segni: talvolta è presente solamente un dolore intenso che il paziente localizza alla regione anale, che aumenta di intensità con la defecazione e che non si attenua dopo l’emissione delle feci: è la caratteristica rappresentazione di un ascesso anale che si sviluppa nella parete del canale anale.

Questo si estende verso la parete rettale (c.d. ascesso intramurale del retto) ed è spesso di difficile diagnosi.

Il mancato riconoscimento e trattamento dell’ascesso può avere conseguenze anche letali quando si verifica la perforazione della raccolta nella cavità pelvica.

Ecco alcuni esempi di ascessi anali

 

 

 

 

Dopo che la raccolta di pus è stata fatta fuoriuscire chirurgicamente, o è fuoriuscita spontaneamente, c'è un immediato benessere, perché si riduce la tensione dei tessuti che contenevano l'infezione.

A questo punto ci troviamo di fronte ad una fistola anale, vale a dire ad un canale che va dall'origine della raccolta (la ghiandola di Hermann e Desfosses infetta) e la cute esterna da cui è fuoriuscito il pus.


Fistola anale

 

La fistola anale è la comunicazione tra un orifizio primario situato nel canale anale e un forellino (orifizio secondario) situato nella regione perineale o nel lume rettale.

Si tratta quindi di un piccolo tunnel tra i tessuti lungo da qualche millimetro ad alcuni centimetri da cui può fuoriuscire sangue, materiale purulento e/o fecale.

Tale tragitto nel suo decorso può coinvolgere totalmente o in parte gli apparati sfinteriali ano-rettali (i muscoli della continenza), estendersi all’esterno di queste e coinvolgere anche la regione rettale.

La fistola anale colpisce prevalentemente la popolazione tra i 20 e i 50 anni.

Il sesso maschile sembra essere il più colpito, forse a causa della maggior rappresentazione di follicoli piliferi nella regione anale e perianale con conseguente maggior irritazione e igiene locale più difficoltosa.

L’incidenza della fistola anale è di 0,86-2,80 casi/anno/10000 abitanti (Sainio 2004; Canotti 2007).

 

Ecco alcuni esempi di fistola anale:

 

 

Fistola anale transfinterica 

 

 

 

 

Fistola anale extrasfinterica                             Fistola anale superficiale 

 

 

 

 

Fistola anale sovrasfinterica 

 

 

 

Le fistole anali vengono pertanto distinte in rapporto al loro decorso rispetto agli sfinteri.

Sono quindi:

superficiali (il 16%)
quando questo percorso è mediale rispetto agli sfinteri e non li attraversa in nessuna loro parte

intersfinteriche (il 56%)
quando il tramite è situato tra lo sfintere interno ed esterno

transfinteriche (21%)
se il tramite attraversa sia lo sfintere interno che lo sfintere esterno superficiale o profondo per entrare nelle fosse ischioanali

sovrasfinteriche (4%)
se una componente del tramite intersfinterico procede con un decorso al di sopra del muscolo puborettale e comunque sotto il piano degli elevatori

 
extrasfinteriche (3%)
quando c'è una comunicazione diretta tra il perineo e il retto senza coinvolgimento del canale anale.

Recentemente la diagnosi topografica di fistola anale viene eseguita con più precisione grazie all'ecografia endoanale (vedi capitolo dedicato) o con la risonanza magnetica nucleare (RMN).

 

 

Sintomi della fistola anale?

 

Il quadro clinico è caratterizzato frequentemente da una costante secrezione di materiale purulento dall’orifizio primario (interno all'ano) o secondario (vicino all'ano) che determina uno stato di irritazione della regione perineale.

Spesso non è presente dolore e raramente compare febbre.

il paziente si reca dal Medico Curante per il disagio legato alla secrezione dal tramite fistoloso che rende difficoltosa un’accurata pulizia della regione anale.

Può svilupparsi una dermatite irritativa che determina un importante prurito della regione perineale.

La fistola anale cronica può perdurare nel tempo o andare incontro a un processo di riacutizzazione: la chiusura dell’orifizio secondario o la sovra-infezione del tramite fistoloso porta a un quadro di infiammazione locale, spesso caratterizzata da dolore ano/perineale e da febbre: l’evoluzione è la formazione di una nuova raccolta ascessuale che può uscire spontaneamente attraverso il tramite già presente o può creare ulteriori tramiti fistolosi (fistola anale complessa).

 

Perché viene la fistola anale?

 

Per la maggior parte dei casi la fistola trae quindi origine da un ascesso anale, spesso dovuto all’infezione delle strutture ghiandolari localizzate nella sottomucosa del canale anale, nello spazio situato tra lo sfintere interno ed esterno (“anal gland theory”).

Le fistole possono anche originare a seguito di lesioni del canale anale (ad esempio una ragade anale), di malattie infiammatorie intestinali, di malattie infettive e di malattie neoplastiche (carcinoma dell’ano; metastasi cutanee da carcinoma colo-rettale).

Esistono inoltre fistole anali congenite.

 


Qual è il trattamento dell’ascesso anale?


Il trattamento dell'ascesso anale è solo chirurgico.

L'antibiotico terapia non è sempre consigliata e va scelta dal medico specialista perché potrebbe rendere cronico il processo infettivo e perché in ogni caso gli antibiotici difficilmente giungerebbero a contatto della cavità ascessuale.

L'uso degli antibiotici va riservato a soggetti immunodepressi o anziani per prevenire infezioni a distanza.

Può essere tentata l'antibioticoterapia nelle fasi iniziali della comparsa dell'infezione in associazione con terapia locale a base di mesaazina o cortisonici. 

Il trattamento di scelta consiste invece nella incisione (ampia) dell'ascesso qualora questo abbia raggiunto un livello di "maturazione" sufficiente e si sia "organizzato", vale a dire raccolto in una cavità liquida precisa individuabile con un'area molle nel contesto di un'altra di maggiore tensione.

L'incisione può essere eseguita in ambulatorio in anestesia locale quando l'ascesso è di piccole dimensioni e non eccessivamente profondo.

In caso di ascessi voluminosi o situati in profondità è necessario intervenire in sala operatoria e in anestesia generale.

In questi casi è indicato eseguire, oltre alla incisione, anche l'apertura digitale delle eventuali concamerazioni della raccolta (sbrigliamento).


Si tratta comunque di una urgenza chirurgica

 

Una volta fatto uscire il pus, si procede alla pulizia interna della cavità (sbrigliamento digitale) e quindi a lavaggi ripetuti con soluzione fisiologica sterile: l’utilizzo dell’acqua ossigenata non sempre è consigliata se non si riconosce in maniera precisa l’esatto decorso del tramite fistoloso.

La procedura si conclude con il posizionamento di un drenaggio nella cavità e/o di garza in jodoformica allo scopo di “colmare” la cavità ascessuale e di impedire una precoce chiusura del piano cutaneo, che lascerebbe una cavità aperta nei piani sottostanti possibile sede di nuova infezione.

Come già riferito prima, talvolta non è presente una tumefazione cutanea caratteristica: è in questi casi assolutamente necessario eseguire un’esplorazione in anestesia generale al fine di poter esplorare tutta la regione perineale: l’ecografia endo-rettale consente di identificare raccolte ascessuali intramurali e/o degli spazi peri-rettali e delle fosse ischio-anali.

Ci sono molte opinioni in merito a trattare in un'unica soluzione durante il drenaggio dell’ascesso anale l’eventuale fistola associata: infatti la ricerca del tramite fistoloso in presenza di un quadro di flogosi dei tessuti può portare alla creazione di “false strade”, realizzandosi in tale caso un falso tramite (iatrogeno) che aggrava ulteriormente il quadro.

Riteniamo indicato il trattamento combinato della fistola quando, durante il drenaggio della raccolta ascessuale, si rende evidente l’orifizio interno senza necessità di esplorazioni indaginose.

 

 

Di seguito è descritto come si interviene in ambulatorio per un ascesso di piccole dimensioni.


 

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Qual è il trattamento della fistola anale?

 

Il trattamento delle fistole è più complesso.

La scelta viene fatta in relazione al rapporto della fistola con gli sfinteri, che a volte può essere evidenziato solo durante l’intervento sotto anestesia.

Può variare dalla semplice apertura a libro di tutto il tramite fistoloso (fistolotomia immediata) per le fistole più superficiali, alla apertura a libro parziale del tramite fistoloso con inserimento di un grosso filo (Setone) o di un elastico attorno alle strutture sfinteriali (fistolotomia ritardata) nelle fistole più profonde.

L’inserimento del setone favorisce la formazione di tessuto cicatriziale che, dopo circa 2 mesi, con un effetto di ancoraggio, permetterà di sezionare lo sfintere attraversato dalla fistola con un limitato allontanamento dei capi muscolari e ridotto rischio di incontinenza.

Il setone o l’elastico potranno in alternativa essere messi periodicamente in trazione per sezionare lentamente gli sfinteri anali per ottenere lo stesso scopo (elastodieresi o sezione lenta).

Un intervento più complesso, finalizzato al ridurre al minimo il danno degli sfinteri è costituito dalla fistolectomia (asportazione del tramite fistoloso dalla cute all’ano) con chiusura dell’orifizio interno (anale) della fistola con un lembo di parete rettale abbassato come una saracinesca.

Questo intervento è però gravato da un più alto numero di recidive.

Ancora oggetto di valutazione è l’utilizzo di colle biologiche e non biologiche per l’obliterazione del tramite fistoloso.

Da sottolineare che il trattamento chirurgico delle fistole può richiedere più interventi in anestesia in relazione alla loro complessità.

Dopo l’intervento saranno necessarie più medicazioni, alcune delle quali anche sotto anestesia o sedazione.

Infine, quadri molto complessi possono richiedere il confezionamento di una stomia (deviazione intestinale alla parete addominale) di protezione.

 

Complicanze degli interventi per ascesso e fistola anale

 

Relativamente agli interventi per ascesso e fistola anale le possibili complicanze sono rappresentate nell’immediato decorso post-operatorio dalla ritenzione urinaria, che può richiedere l’applicazione di un catetere vescicale, e da gradi più o meno rilevanti di incontinenza fecale che tuttavia tende a ridursi significativamente nel corso del tempo con opportune terapie mediche e riabilitative.

In alcuni casi, dopo intervento per fistole particolarmente complesse o recidive, sintomi di incontinenza fecale possono permanere nel lungo termine.

Tuttavia solo occasionalmente è necessario ricorrere ad interventi correttivi.

Da segnalare che le difficoltà di reperire gli orifizi fistolosi interni ed esterni, soprattutto nelle fistole già recidive, o di identificare correttamente i rapporti fra i tramiti fistolosi e gli sfinteri nelle fistole complesse sono verosimilmente alla base delle non infrequenti recidive.

 

Trattamento della fistola anale

 

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