Terapia chirurgica delle emorroidi patologiche

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Quali sono le possibili terapie chirurgiche della patologia emorroidaria?

 

La condotta terapeutica della patologia emorroidaria va scelta in base al grado della patologia. In Inghilterra solo il 5-10 % dei pazienti viene sottoposto ad intervento chirurgico (Nicholls) e anche secondo una casistica personale degli oltre 5000 pazienti osservati del 1998 ad oggi per patologia emorroidaria solo una minima percentuale (7%) è arrivata all’intervento chirurgico. Il motivo di questa scelta è dovuto in gran parte allo sviluppo di una varietà di tecniche relativamente semplici che consentono di curare il paziente in ambulatorio. 

 

Dopo che per anni la chirurgia delle emorroidi è stata considerata "minore" e perciò spesso improvvisata, la chirurgia delle emorroidi è oggi perfettamente codificata. La complessità anatomica e funzionale della regione anale giustifica un approccio corretto e attento della patologia emorroidaria che, quando presenta le caratteristiche di 3° e 4° grado, ma anche di 2° grado se causa di grande disagio al paziente e nonostante la terapia conservativa,  richiede un trattamento chirurgico per la soluzione radicale e definitiva del problema.

La chirurgia delle emorroidi ha come obbiettivi l'asportazione di un tessuto diviso in pacchetti, generalmente tre, costituito da arterie, vene, tessuto mucoso e sottomucoso e connettivo.

Scopo dell'intervento è inoltre quello di legare le arterie che irrorano ciascun pacchetto per far diminuire l'apporto di sangue arterioso a livello emorroidario in modo da far scomparire le emorroidi stesse.

Essendo il canale anale un organo con necessità di dilatarsi adattandosi al passaggio delle feci e che poi deve ritornare alle dimensioni di chiusura, è importante garantire l'elasticità della zona e il rispetto dell'architettura.

Questo si ottiene eseguendo delle asportazioni per quanto possibile simmetriche eseguendo le legature dei vasi sopra la linea pettinea e sempre con la visione perfetta del campo operatorio.

Per garantire l'elasticità del canale anale è poi importante lasciare dei ponti cutaneomucosi sufficientemente larghi e soffici.

Infine bisogna garantire un decorso postoperatorio per quanto possibile "confortevole" riducendo gli inevitabili fenomeni dolorosi.

Di seguito leggerete le varie tecniche proposte nel corso degli ultimi decenni. 

Alcune di queste sono state utilizzate con maggiore successo di altre che, invece, sono state quasi completamente abbandonate. 

Personalmente eseguo una tecnica che prende spunto dall'emorroidectomia sec. Milligan-Morgan e a cui ho applicato delle modifiche dettate dall'eserienza acquisita negli anni.

 

Emorroidectomia secondo Milligan-Morgan

 

È l'emorroidectomia classica e rispetta le premesse fatte.

Consiste nell'individuazione dei tre pacchetti principali, anteriore e posteriore destro e laterale sinistro; questi vengono pinzati assieme alla cute corrispondente e dissecati nel rispetto della muscolatura sfinteriale; lo scollamento procede fino alla linea pettinea dove si passa un laccio alla base del lembo scollato e quindi si seziona.

Rimangono pertanto, tra i pacchetti asportati dei ponti di cute e mucosa da cui partirà la rigenerazione dei tessuti.

Queste strutture "integre" sono inoltre in grado di garantire l'elasticità del canale anale nelle fasi iniziali della guarigione fungendo da "ammortizzatore" tra le cicatrici meno elastiche.

La scuola francese (tecnica modificata da Arnous) associa a questo intervento una sfinterotomia e una bonifica dei ponti residui nell'intento di ridurre l'eventuale ipertono e chiudere le anastomosi vascolari nei ponti residui da cui potrebbero prendere origine eventuali recidive.

In alcuni casi è possibile associare, sempre secondo la scuola francese, un'anoplastica posteriore con mucosa rettale sana, per sostituire quella anale che spesso nei pazienti emorroidopatici, è stata a lungo sollecitata e irritata da farmaci ad uso locale. 

Attualmente viene eseguita l'emorroidectomia sec. Milligan Morga modificata Arnous utilizzando il bisturi ad ultrasuoni.

Questo strumento a mio avviso presenta tre vantaggi: maggiore rapidità di esecuzione per una migliore controllo del sanguinamento, riduzione del dolore postoperatorio per l'assenza dei punti di legatura all'origine del peduncolo vascolare, cicatrizzazione più rapida per una minor distruzione termica dei tessuti rispetto al bisturi elettrico.

Un indubbio svantaggio è rappresentato dall'elevato costo dello strumento purtroppo ancora monouso.

 

Emorroidectomia sec. Ferguson

 

Molto usata negli Stati Uniti questa tecnica è una modifica della tecnica di Milligan-Morgan in cui viene effettuata una sutura parziale della mucosa dopo emorroidectomia per pacchetti separati.

La sutura ha lo scopo di ridurre il margine mucoso aperto nel vertice anale per accelerare i tempi di guarigione e ridurre il dolore al paziente.

In effetti però spesso compare la riapertura spontanea post-operatoria delle ferite suturate con infezioni e ascessi che impongono la riapertura dei margini suturati.

 

Emorroidectomia sec. Langenbeck

 

Consiste nell'applicazione, dopo divulsione anale, di pinze da emorroidi di Langenbeck e le si tira fuori dall'ano.

Con una pinza di Kocher si stringono i noduli alla radice e si passa un punto per transfissione per legare il gavocciolo che viene poi asportato al bisturi elettrico.

 

Emorroidectomia sec. Whitehead

 

Consiste nell'asportazione circolare di tessuto emorroidario e di mucosa anorettale.

È l'intervento che consente l'emorroidectomia più estesa ma è anche quello gravato dalle maggiori complicanze.

Dopo aver scollato circolarmente la mucosa lungo la linea muco-cutanea fino ad esporre lo sfintere interno si stacca il cilindro di tessuto sottomucoso assieme al tessuto emorroidario e al suo piano vascolare.

Si procede poi alla sutura, con fili riassorbibili, del margine mucoso che residua alla linea pettinea muco-cutanea.

Come già detto questo intervento è gravato da molte complicanza: ectropion, stenosi, incontinenza, marische, ano umdo, per cui è rifiutato dalla maggior parte dei chirurghi.

 

Emorroidectomia sottomucosa di Parks

 

Consiste nella dissezione del tessuto emorroidario per via sottomucosa, senza trazione dei peduncoli, e della ricostruzione delle zone sensibili del canale anale ossia di tutto il rivestimento mucocutaneo che deve essere conservato al massimo.

Dopo lo scollamento della mucosa, che deve essere conservata al massimo, e l'asportazione del tessuto patologico, si procede alla legatura del peduncolo vascolare e sutura dei margini mucosi con fili riassorbibili.

La tecnica è di difficile attuazione e molto spesso i margini accostati e suturati vanno in necrosi con la conseguenza che questo intervento diventa, alla fine, nient'altro che una Milligan-Morgan.

 

Emorroidectomia con suturatrice circolare (A. Longo)

 

Le basi razionali che hanno giustificato questa tecnica sono la considerazione che la malattia emorroidaria sia dovuta ad un dislocamento in basso rispetto alla linea pettinea dei plessi emorroidari interni che avrebbero perso (in forma stabile o transitoria) le connessioni con il muscolo sfintere liscio.

Questa discesa sarebbe responsabile anche dei disturbi vascolari alla base dell'edema, congestione e sanguinamento emorroidario.

È stato pertanto proposto di trattare il prolasso mucoso, ripristinando il suo normale rapporto con gli sfinteri e i plessi emorroidari per trattare la patologia emorroidaria in maniera più coerente con la patogenesi.

La tecnica consiste nel confezionamento di una borsa di tabacco a 4 cm dalla linea sulle pliche mucose dopo divaricazione del canale anale.

La borsa di tabacco può essere a tutta circonferenza se esiste un prolasso circonferenziale o incompleta se c'è un prolasso dei soli cuscinetti emorroidari. Se il prolasso emorroidario o a tutta circonferenza supera i 3 cm si esegue una seconda borsa di tabacco 1,5 cm sotto la prima.

Il filo utilizzato per la borsa di tabacco è una monofilamento 00 atraumatico.

Si estrae quindi il divaricatore e si introduce nel retto una suturatrice circolare di 33 mm assemblata e in posizione di massima apertura fino a che la testa oltrepassa in alto la linea pettinea.

Si divarica il canale anale distale con quattro pinze divaricatori e si annoda la borsa di tabacco sul pistone dello stapler.

Si avvita poi la suturatrice introducendo lo stapler housing fino a che il margine superiore di questo superi di almeno 2 cm la linea pettinata simmetricamente su tutta la circonferenza anale.

Si completa l'avvitamento e si pratica la sezione-sutura. Estratta la suturatrice si osserverà una sutura muco-mucosa, circolare a circa 2 cm al di sopra della linea pettinata.

Il resecato chirurgico è circolare o interrotto in pliche separate a seconda del tipo di borsa di tabacco confezionata.

La tecnica originale prevede l'utilizzo della suturatrice Ethicon Endo-Surgery perché consentirebbe di adeguare la chiusura dei punti in titanio in base allo spessore del tessuto da asportare.

 

Complicanze precoci della terapia chirurgica

 

Sono quelle che compaiono entro il primo mese e sono rappresentate dal sanguinamento, dolore, ritenzione urinaria, ritenzione fecale, stenosi anali precoci, infezioni e crisi edematoso-congestizie.

Il sanguinamento è una complicanza frequente che può presentarsi in due momenti del postoperatorio: se compare entro i primi 2-3 giorni indica generalmente l'allentamento del punto di legatura sul peduncolo vascolare.

Si tratta di una complicanza che richiede il reinetrvento immediato per l'entità dell'emorragia che così si determina.

Se si verifica dopo 10-12 giorni indica la caduta di un'escara.

In questo caso è generalmente sufficiente posizionare un tampone di garza endoanale a scopo compressivo.

Solo raramente è necessario eseguire delle coagulazioni al bisturi elettrico o posizionare dei punti di sutura se il capillare lasciato scoperto dalla caduta dell'escara è di dimensioni maggiori.

Un'altra causa di sanguinamento può essere inoltre legato al passaggio di feci particolarmente solide e voluminose che vanno a traumatizzare il letto della ferita creando delle lacerazioni.

Il sanguinamento è comunque una complicanza che il malato vive con disagio psicologico importante.

La presenza della contrazione sfinteriale impedisce infatti al sangue di fuoriuscire in tempo reale per cui si accumula in ampolla rettale fino a quando è in grado di evocare lo stimolo all'evacuazione che avviene con l'emissione di sue abbondanti quantità.

Il dolore è un sintomo che accompagna sempre gli interventi chirurgici e la regione anale non ne è esclusa.

Va però distinto il dolore legato all'intervento vero e proprio, per la presenza dei punti di legatura del peduncolo vascolare, per la cicatrice, per il passaggio delle feci e per le trazioni muscolari sottostanti, da un dolore legato alle possibili complicanze: la suppurazione e l'ascesso, lo scorretto posizionamento dei puniti legatura con sovvertimento dell'architettura anale, le lacerazioni muco-cutanee dopo evacuazioni difficili.

I trascorsi della chirurgia proctologica hanno creato dei fantasmi nell'immaginario collettivo per cui il paziente si presenta all'intervento con un grado di paura e tensione emotiva molto forte e questo condiziona molto la sensibilità al dolore nel post-operatorio. 

La ritenzione urinaria è spesso un sintomo che accompagna la patologia proctologica anche in assenza di intervento chirurgico.

Si sa infatti che la ragade anale in fase acuta infatti può essere causa di ritenzione urinaria e il dolore anale del postoperatorio è responsabile di disuria (la difficoltà ad urinare) nel 25% dei pazienti operati con ritenzione vera e propria e necessità di cateterismo uretrovescicale nel 5% dei casi.

La giustificazione di questo fatto risiede nel fatto che l'innervazione motoria del canale anale, della vescica e degli organi genitali riconosce un plesso comune, l'ipogastrico, con possibili interazioni funzionali tra questi organi. Si tratta comunque di fenomeni transitori che si risolvono generalmente spontaneamente in pochi giorni.

La ritenzione fecale è molto comune.

I pazienti che vengono sottoposti ad intervento di emorroidectomia hanno spesso disturbi dell'evacuazione o una vera e propria stipsi, anche grave.

Dopo l'intervento la situazione si aggrava per la presenza del dolore anale, per la paura di causare lesioni in sede di intervento e per la modificazione delle abitudini di vita legate all'ospedalizzazione.

La somministrazione di blandi lassativi dal giorno dell'intervento fino alla guarigione consente di evitare questo problema e solo in pochi casi il disturbo persiste per molti giorni anche dopo la dimissione.

In questo caso possono formarsi veri e propri fecalomi (ammassi di feci solide) che sono ignorati dal paziente e spesso confusi con una forma diarroica dell'alvo: le poche feci che passano sono quelle liquide dell'ultima ora che transitano attorno ad una massa fecale solida occupante l'intera ampolla e rendendo impossibile qualsiasi forma di accumulo.

Questo condiziona il paziente ad assumere dosi inferiori di lassativo aggravando la situazione.

È pertanto necessario in questi casi eseguire numerosi enteroclismi evacuativi preceduti, quando necessario, dalla rottura digitale delle feci.

Le complicanze infettive, con suppurazione, febbre e ascessualizzazioni, sono abbastanza rare e si presentano con maggiore frequenza nelle emorroidectomie chiuse dove non esiste cioè un drenaggio della secrezioni che inevitabilmente si formano.

Eccezionale è la complicanza infettiva con flebite.

Nell'immediato postoperatorio può comparire anche una incontinenza transitoria a gas e feci liquide.

La rimozione del tessuto emorroidario rimuove inevitabilmente anche la mucosa anale sensibile con una transitoria incapacità a discriminare il passaggio di feci e gas.

Inoltre viene a mancare, con il tessuto asportato, la perfetta chiusura dell'orifizio anale che abbiamo visto essere garantita dalle emorroidi non patologiche.

 

Complicanze tardive della terapia chirurgica 

 

Tra le complicanze tardive c'è una incontinenza che persiste per più tempo ed è generalmente dovuta alla scorretta esecuzione dell'intervento con il mancato rispetto della muscolatura sfinteriale anale.

Altre complicanze a comparsa tardiva sono il dolore e la stasi fecale.

Anche in questi casi il motivo della sequela va ricercato nella scorretta esecuzione dell'intervento con il mancato rispetto dell'architettura del canale anale.

Le trazioni sulla mucosa che ne derivano sono causa di dolore e insensibilità con le conseguenze descritte.

La stenosi tardiva è una complicanza che si presenta con una certa frequenza.

Il rispetto della simmetria del canale anale e dei ponti cutaneo-mucosi è una garanzia di elasticità del canale anale.

In alcuni casi però, la tecnica chirurgica scorretta o le lesioni di queste strutture nel postoperatorio creano delle cicatrici anomale con restringimenti cutanei.

La prevenzione di questa complicanza consiste nell'utilizzo di dilatatori anali durante le fasi della guarigione con conformazione corretta della cicatrice.

Le visite di controllo eseguite con la giusta frequenza sono la premessa indispensabile per prevenire questa fastidiosa complicanza la cui soluzione è peraltro semplice e rappresentata da una anoplastica cutanea.

Un caso particolare di questa complicanza è rappresentato dal cheloide.

Tutti i pazienti candidati all'intervento chirurgico dovrebbero essere intervistati sul decorso di precedenti cicatrici.

È evidente che un cheloide in questa zona avrebbe conseguenze molto gravi.

Se la comparsa è imprevista bisogna intervenire, oltre che con visite frequenti e uso continuo di dilatatori anali, con iniezioni sottocutanee di idrocortisone eseguite una volta al mese in dosi di 1 ml per volta.

Dosi maggiori vanno evitate per il rischio di necrosi cutanee.

L'ectropion o eversione anale, cioè l'abbassamento eccessivo della mucosa con perdita della sensibilità della parte cutanea anale, perdite mucose o fecali e irritazione perianale è una complicanza che si osserva frequentemente dopo l'intervento di Whitehead e di Langenbeck.

Questa complicanza è stato il principale motivo per cui si sono progressivamente abbandonati questi interventi e, in sua presenza, si può procedere con una legatura elastica che elimini l'ectropion, se questo è localizzato, o con un avanzamento cutaneo bilaterale con due lembi a V-Y (intervento di Saraffof) se è esteso.

 

Possiamo quindi concludere dicendo che la patologia emorroidaria deve essere trattata con terapia chirurgica solo quando i provvedimenti conservativi, non abbiano dato i risultati sperati.

Bisogna inoltre avere la certezza che la patologia emorroidaria sia l'unica causa della sintomatologia e della clinica.

Gli esami complementari, quali la rettosigmoidoscpia e RX clisma opaco a doppio contrasto o la pancolonscopia devono sempre essere richiesti primi dell'intervento quando non esiste la certezza della responsabilità emorroidaria del sanguinamento.

Ancora oggi vengono misconosciute neoplasie del sigma in pazienti operati per "emorroidi sanguinanti".

Inoltre bisogna valutare la disponibilità psicologica del paziente e la reale necessità di un intervento che, per quanto codificato e di apparentemente semplice esecuzione, presenta, come tutti gli interventi chirurgici, possibili complicanze e conseguenze.

È quindi indicato l'intervento chirurgico in pazienti con:

   • emorroidi interne di 2° grado se causa di grande disagio al paziente e nonostante la terapia   conservativa

 

   • emorroidi interne di III e IV grado con prolasso voluminoso permanente o difficilmente riducibile ma soprattutto sintomatiche;

   • sanguinamento emorroidario cronico e con anemizzazione secondaria insensibile ai trattamenti strumentali ambulatoriali;

   • insuccessi di precedenti trattamenti conservativi;

   • controindicazioni all'esecuzione di trattamenti conservativi: trombosi, papilliti, criptiti;

   • trombosi emorroidaria circolare irriducibile e trombosi del prolasso;

 

 

Vanno fatte delle considerazioni a parte per alcuni casi particolari.

Nel paziente anziano l'emorroidectomia è sempre da posporre.

Bisogna sempre intervenire con trattamenti conservativi ed eventualmente eseguire delle emorroidectomie parziali evitando sempre la sfinterotomia: il rischio di creare o aggravare una incontinenza è sempre presente.

Nella donna anziana questo rischio è maggiore: spesso la patologia emorroidaria è associata a perineo discendente e la patologia emorroidaria maschera una incontinenza idiopatica: è indispensabile perciò eseguire prima gli accertamenti funzionali descritti a proposito della diagnosi del perineo dicendente.

Nel bambino la patologia emorroidaria è molto rara e va sempre trattata con terapia medica e igienico-dietetica: non bisogna mai intervenire chirurgicamente.

Nel paziente cirrotico bisogna innanzitutto accertarsi che il sanguinamento origini dalle emorroidi e non da varici anali e/o rettali. In questi pazienti è spesso presente una alterazione della capacità di coagulazione e questo impone molta prudenza nel porre l'indicazione chirurgica.

Quando è inevitabile bisogna procedere con il trattamento di un pacchetto emorroidario per volta facendo precedere l'intervento da un trattamento medico atto a ridurre l'ipertensione portale (beta-bloccanti).

Nel sanguinamento acuto è indicato l'uso di vasopressina o somatostatina.

Nella donna le emorroidi in gravidanza o dopo il parto sono presenti nell'85% dei casi.

I disturbi emorroidari si presentano inoltre nelle primipare con frequenza doppia rispetto alle nullipare e l'intensità dei sintomi aumenta con il numero dei parti.

Sembra esserci un ruolo del progesterone, aumentato durante la gravidanza, nella seconda metà del ciclo mestruale, o con gli anticoncezionali, che sarebbe responsabile della stasi venosa nel piccolo bacino e nelle vene rettali.

Nel puerperio si creano inoltre delle modificazioni circolatorie locali che conducono a degenerazione endoteliale e formazione di trombi nel plesso emorroidario.

La presenza di emorroidi, anche voluminose, non è comunque accompagnata sempre da sintomi importanti perciò la scelta di un intervento atto a risolvere il problema emorroidario va fatta solo in alcuno casi.

Il trattamento sclerosante non presenta controindicazioni in gravidanza: come è già stato detto in precedenza è sconsigliato l'uso della chinina.

Quando i sintomi sono severi è possibile eseguire un trattamento chirurgico durante tutto il periodo della gravidanza soprattutto tra la XIV e XXXII settimana ponendo la paziente in decubito laterale.

Chiaramente se è possibile l'intervento va posticipato e, in questo caso andrebbe eseguito all'VIII settimana post-parto.

Altri autori riferiscono invece una guarigione più rapida in pazienti sottoposte ad intervento chirurgico nell'immediato post-partum.

In corso di malattie infiammatorie intestinali (IBD) la patologia emorroidaria non è molto frequente.

Da una casistica del St Mark's Hospital su 55.000 pazienti trattati per emorroidi solo 66 erano affetti da coliti infiammatorie.

Un intervento di emorroidectomia eseguito in questi pazienti presenta un rischio di complicanze nel 10% dei casi di pazienti con rettocolite ulcerosa e nel 40% dei pazienti con morbo di Crohn.

In questi ultimi il rischio maggiore è quello della formazione di fistole anali.

 

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