Terapie

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in alcun modo un consulto medico specialistico "

 

Cosa possiamo fare in presenza di una incontinenza anale?

 

Quando ci troviamo di fronte ad una incontinenza anale dobbiamo porci alcuni

 

Obiettivi terapeutici:

 

•  Individuare e correggere chirurgicamente il danno anatomico principale

•  Modificare l'abitudine al ponzamento eccessivo e/o inadeguato

•  Riabilitare il piano muscolare perineale

 

Possibiltà terapeutiche:

   

  • Trattamento medico
  • Riabilitazione sfinteriale 
  • I Bulking Agents
  • Neuromodulazione sacrale (vedi allegato Interstim )
  • Psicoterapia
  • Terapie chirurgiche

 

Trattamento medico comportamentale

 

•  Favorire le evacuazioni ad orario

•  Seguire una dieta povera di scorie e liquidi, eliminando il caffè

•  Assumere sostanze stiptizzanti (anticolinergici) o adsorbenti (caolino-pectina)

•  Assumenre agenti idrofili: (metilcellulosa, fibre vegetali, calcio policarbophyl)

•  Eseguire regolari clisteri (ad orario)


Se l'incontinenza è sostenuta dalla produzione di feci troppo liquide è fondamentale aggiungere alla dieta sostanze adsorbenti e formanti massa.

 

La riabilitazione sfinteriale

 

 

Si tratta di una terapia comunque irrinunciabile, da utilizzarsi anche pre- e postoperatoria in anastomosi coloanali dietro controllo a distanza con EMG e manometria anorettale e si suddivide in: 
 

 

Biofeedback (rieducazione)

 

 

È una vera e propria rieducazione sfinteriale.

Attraverso l'esecuzione di una attività sfinteriale volontaria riprodotta su video o audio si ripristina la consapevolezza di un'azione prima svolta automaticamente.

In pratica si introduce un piccolo palloncino collegato ad un apparecchio rilevatore all'interno del canale anale e si invita il paziente ad eseguire delle contrazioni dello sfintere.

Questa attività viene evidenziata come onda sul monitor del computer e il paziente prende coscienza di quanto sta facendo.

È possibile associare il biofeedback alla elettromiografia.

È evidente da quanto detto che questa terapia presume una partecipazione attiva del paziente e quindi una sua disponibilità al trattamento.

Grazie al biofeedback si ottiene una presa di coscienza di una attività muscolare prima effettuata inconsciamente.

Vengono utilizzati volumi sempre minori del palloncino rilevatore e va riservata ai casi di incoordinazione muscolare con ponzamento o contrazione paradossa.

Una volta portata a livello cosciente questa regione anatomica, il paziente può eseguire autonomamente l'esercizio.

 

La Stimolazione Elettrica Funzionale (SEF)

 

Si tratta di una stimolazione elettrica della componente muscolare volontaria mediante la quale si determina il potenziamento o il rilassamento delle fibre muscolari rapide e/o lente intervenendo su diversi parametri modificabili.

Agisce in maniera diretta, per elettrostimolazione diretta del muscolo con depolarizzazione di membrana a cui segue la contrazione muscolare e indiretta, per cui la contrazione del muscolo è determinata dalla depolarizzazione di membrana del n. pudendo da cui parte un segnale afferente al centro sacrale con evocazione della contrazione muscolare.

N.B.: Non si deve parlare di contrazione passiva ma piuttosto di contrazione indotta.

Grazie a questa terapia si determina il potenziamento o il rilassamento delle fibre muscolari rapide e/o lente intervenendo su diversi parametri modificabili.

Trova spazio anche nel trattamento del dolore.

La forma d'onda è bifasica, l'intensità è subdolorifica e strettamente legata all'impedenza dei tessuti (in mA o %).

Le frequenze utilizzate sono tra i 10÷150 Hz, la durata dell'impulso è di 0,1 1,5 msec, la durata terapia di 15÷30 min.

Vengono eseguite generalmente 12 sedute ogni ciclo, distribuite in 3 sedute alla settimana.

Si eseguono generalmente 3 cicli, uno ogni due mesi. Successivamente si eseguono 6 sedute ogni tre mesi.

 

N.B.: Si tratta di correnti bidirezionali prive di effetti termici.
 
 

Controindicazioni assolute all'esecuzione di questo trattamento sono:
 

 

•  Gravidanza

•  Prime sei settimane dopo il parto

•  Tumori

•  Nefropatie

•  Infezioni dell'apparato urinario inferiore

•  Residuo post-minzionale > 100 ml

 

•  Reflusso vescico-uretrale


Controindicazioni relative sono:

 

 

•  Indisponibilità del paziente

•  Ipersensibilità alla stimolazione elettrica

 

 

La neuromodulazione sacrale (NMS)

 

È la più recente delle tecniche di terapia per l'incontinenza urinaria e fecale e più in generale per i disordini funzionali del pavimento pelvico.

Consiste nell'applicazione di un pace-maker che stimola le vie nervose riflesse che controllano l'attività del retto e della muscolatura della vescica, ma anche del pavimento pelvico e degli sfinteri.

L'applicazione del neuromodulatore definitivo è preceduta da un periodo di prova detto test.

Il test consiste nell'inserimento di un sottile filo metallico (elettrodo) nella zona lombare.

Questo viene poi collegato ad un apparecchio esterno il quale invia impulsi elettrici ai nervi.

Durante questo periodo il paziente scrive un diario delle evacuazioni o delle minzioni e degli episodi di incontinenza. È così possibile capire se il trattamento proposto funziona e procedere quindi al posizionamento dell'apparecchio definitivo in regione sottocutanea.

Se il trattamento funziona si procede all'impianto definitivo del pace-maker sotto la pelle generalmente di un gluteo.

Al paziente viene dato un telecomando con cui accendere, spegnere o regolare il livello di intensità di stimolo dell'apparecchio.

La Neuromodulazione Sacrale (Terapia Interstim) è utilizzata nei disturbi cronici della minzione e della defecazione. Viene pertanto utilizzata nelle seguenti condizioni patologiche quando le terapie più conservative abbiano fallito:

 

•  Incontinenza urinaria da urgenza

•  Ritenzione urinaria non ostruttiva

•  Incontinenza fecale

•  Stipsi

•  Dolore pelvico cronico

•  Incontinenza fecale cronica/stipsi

•  Insuccesso del trattamento farmacologico

•  Insuccesso del trattamento mediante biofeedback

• Insuccesso di intervento chirurgico-riparativo

 

Questo trattamento ha delle caratteristiche positive:

 

•  permette una valutazione dei benefici terapeutici attraverso un test (1° tempo).

•  è totalmente reversibile

•  non preclude ulteriori o concomitanti trattamenti

 


Deve però essere evitato in caso di 

 

 

•  Inappropriata risposta al PNE test

•  Incapacità di utilizzare un telecomando

•  Instabilità psichica

•  Co-morbidità significativa

•  Cardiopatie che possano richiedere l'utilizzo di un defibrillatore

•  Condizioni generali scadute

•  Età: < 16 anni

•  in presenza di concomitanti malattie infiammatorie cronice intestinali (IBD) o prolasso rettale

•  gravidanza (eventualmente viene spento e riacceso dopo il parto)

 

 

Terapia chirurgica: Trattamenti per l'incontinenza fecale

 

•  "Post-anal repair"

•  Ricostruzione dello sfintere anale

•  Trasposizione del muscolo gracile

•  Ano artificiale

 

Terapia chirurgica: Trattamenti correttivi in presenza di SPD (Sindrome del Perineo Discendente)

 

•  Perineoplastica per via addominale e per via perineale

•  Rettopessi Cistopessi Isteropessi

•  Prolassectomia mucosa (anche tecnica di Longo)

•  Correzione del rettocele

•  Emorroidectomia

•  Varie associazioni

 

Quando si deve intervenire?

 

L'intervento chirurgico va riservato in condizioni specifiche e cioè in presenza di:

 

•  Grave compromissione della qualità della vita a causa dell'incontinenza

•  Difetto rilevante

•  Fallimento delle terapie mediche e riabilitative

 

Dobbiamo anche considerare:

 

•  Indicazione specifica

•  Capacità fisica e psichica del paziente

•  Rapporto costi-benefici

 

 

Quali sono le applicazioni in chirurgia generale ei protocolli di cura esposti finora?

 

Il progredire delle conoscenze fisiopatologiche e oncologiche e la laparoscopia hanno modificato il trattamento delle neoplasie del retto medio-basso consentendo un approccio meno demolitivo dell'amputazione addominoperineale con confezionamento di ileo-colo-stomia terminale che era un tempo il "gold standard" terapeutico.

 

IN corso di questo nuovo approcio terapeutico si verificano però delle modificazioni fisiopatologiche con alterazioni della dinamica del pavimento pelvico che possono determinare una funzione evacuatoria alterata caratterizzata da

 

•  Ridotta sensibilità della mucosa ano-rettale residua

•  Sofferenza sfinteriale

•  Perdita del riflesso retto-anale inibitorio

•  Ridotta (o assente) compliance rettale

•  Danno del nervo pudendo

 

Le possibil conseguenze sono:

 

•  Numero di evacuazioni elevate

•  Alcuni gradi di incontinenza

•  Evacuazioni incomplete

•  Stipsi

 

In base alle attuali leggi regionali:

 

•  Devono essere promosse le associazioni dei pazienti

•  Deve essere approvato un progetto di rete dei servizi per la prevenzione, diagnosi e cura       dell'incontinenza urinaria e anale

•  Deve essere creato un data base e registro nazionale a distribuzione territoriale adeguata

•  Deve essere istituita una commissione regionale per l'incontinenza formata da più specialisti e          un funzionario regionale

•  Deve essere eseguita un'analisi dei costi e dell'efficacia terapeutica

•  Alla nomina dei referenti provvede il Direttore Regionale della Direzione Programmazione      Sanitaria

 

 

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