Prolasso Mucoso

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Cos'è il prolasso mucoso del retto?

 

Il Prolasso Mucoso del Retto (PMR) è lo scivolamento della mucosa rettale nel canale anale o fino all'esterno dell'orifizio anale, per scorrimento della mucosa stessa sulla sottomucosa nel corso del ponzamento e dell'evacuazione.

La mucosa del retto distale prolassa perché sottoposta a continue sollecitazioni meccaniche durante la fase espulsiva.

In presenza di una defecazione ostruita è più facile la formazione del prolasso; questo a sua volta è al tempo stesso causa di defecazione ostruita.

Distinguiamo il PMR dal prolasso rettale completo in cui è l'intera parete rettale a prolassare, dal prolasso emorroidario, costituito dai cuscinetti vascolari, al quale il pmr può associarsi.

Ha come sede prevalente quella anteriore, ma si presenta anche nelle classiche tre sedi delle emorroidi oppure come circonferenziale.

 

Come si classifica la gravità del prolasso mucoso del retto?

 

1° grado:     raggiunge il canale anale superando la linea ano-rettale.

2°grado:   raggiunge la linea dentata.

3° grado:  raggiunge il margine anale.

4° grado:  esterno, supera il margine anale e non è riducibile.

 

Sintomi e segni del prolasso mucoso del retto

 

Il corteo di sintomi causati dal PMR costituisce la cosiddetta sindrome del prolasso mucoso rettale.

I sintomi e i segni più frequenti sono la sensazione di prolasso, il sanguinamento, il tenesmo, la perdita di muco, l'incontinenza, la frammentazione della defecazione, il prurito, la dermatite perianale, la defecazione ostruita, il senso di incompleta evacuazione che scompare spesso assumendo la posizione sdraiata che permette la risalita della mucosa nella zona non sensibile.

Nelle varie casistiche tali sintomi e segni hanno una prevalenza diversa.

Tenesmo, sanguinamento, defecazione ostruita sono comunque i sintomi più frequenti.

 

Come si forma il prolasso mucoso del retto?

 

Il ripetuto e prolungato ponzamento (spinta dell'evacuazione) determina una sollecitazione meccanica ripetuta sulla mucosa del retto distale con progressivo cedimento del sostegno sottomucoso.

Il prolasso impegna il canale anale stimolando nella porzione distale la mucosa sensibile, determinando così un frequente desiderio di evacuare, sostituendo ciò che normalmente compete al bolo fecale.

Il ponzamento ripetuto e prolungato che ne consegue porta all'instaurarsi di un circolo vizioso che, se non viene interrotto, potrebbe favorire l'instaurarsi di un perineo discendente.

A sua volta questo può determinare stiramento e quindi lesione dei nervi pudendi.

L'ipotonia sfinterica (la riduzione della capacità di contrazione dei muscoli della continenza) che ne consegue non può più ostacolare la progressione del prolasso fino all'esterno dell'ano.

A questo sviluppo contribuisce pure la continua attivazione del normale riflesso di apertura del canale anale in presenza delle feci dovuta al perdurare del tenesmo.

Quindi si comprende che il PMR è al tempo stesso conseguenza e causa di defecazione ostruita.

La sua associazione ad altri disordini della defecazione è riportata da diversi Autori: in particolare a rettocele e perineo discendente.

L'ipotesi di una causa comune del PMR, dell'ulcera solitaria del retto e del prolasso rettale completo sarebbe confermata da dati manometrici ed elettrofisiologici da alcuni Autori che mettono in evidenza una ridotta pressione basale e una ridotta contrazione volontaria sfinterica, un gradiente pressorio retto-anale, durante il ponzamento, ben superiore rispetto a quello rilevato in controlli sani, con un retto ipersensibile ed iperreattivo, che renderebbe suggestiva l'ipotesi che il PMR, in tale situazione e con un perineo discendente, possa evolvere a prolasso rettale completo.

Non esistono tuttavia lavori che confermino una sequenza temporale ponzamento eccessivo-prolasso mucoso-intussuscezione rettale-prolasso rettale completo.

Il traumatismo e l'ischemia sulla mucosa ridondante ed eccessivamente mobile creerebbero le condizioni per lo sviluppo dell' ulcera solitaria del retto.

 

Diagnosi di prolasso mucoso del retto


L'anamnesi ha un'importanza fondamentale nell'identificare situazioni di defecazione ostruita che spesso vengono taciute dal Paziente per pudore.

L'ispezione anale consente di evidenziare con immediatezza un prolasso di III o di IV grado.

L'identificazione di un prolasso di 1° o di 2° grado richiede una proctoscopia invitando il paziente a ponzare, oppure necessita della defecografia grazie alla quale possiamo evidenziare un pmr come difetto parietale protrudente nel lume rettale.

Il PMR multiplo si evidenzia come una vasta area irregolare della parete rettale con aspetto striato per le bozze e le protrusioni di mucosa separate da sottili solchi di bario.

Importante sottolineare però che un'alta percentuale di soggetti sani presenta reperti defecografici analoghi.

Nell'88% dei casi il reperto defecografico è associato all'evidenza di altre alterazioni della defecazione.

 

Terapia del prolasso mucoso del retto


La terapia deve essere mirata alla risoluzione del problema funzionale della defecazione ostruita e dei disturbi locali provocati dal PMR.

Non sempre l'eliminazione di un PMR risolve il problema della defecazione ostruita: questa ha infatti spesso una genesi multifattoriale, per cui in presenza di un rettocele o di un puborettale paradosso, l'eliminazione del PMR potrà risolvere il disturbo locale (sanguinamento, prurito, dermatite perianale) ma non risolverà il problema della defecazione ostruita ed esporrà al rischio di una recidiva.

È perciò importante considerare il problema ostruttivo del Paziente in modo critico, valutandolo in maniera globale e correggere l'insieme dei problemi che lo caratterizzano.

Un rettocele sintomatico deve essere trattato chirurgicamente insieme al pmr. Il puborettale paradosso deve essere trattato con biofeedback prima (e probabilmente anche dopo) del trattamento chirurgico di un PMR.

Il pmr di 1° grado può giovarsi di indicazioni dietetiche e raramente necessita di terapia chirurgica, a meno che non sia circonferenziale e la sintomatologia debba richiedere una o più legature elastiche, o la scleroterapia o una loro associazione.

 

La scleroterapia dà migliori risultati della legatura elastica se il sintomo dominante è il sanguinamento. 

Il PMR di 2° grado può essere trattato con indicazioni dietetiche, con scleroterapia o legatura elastica o una loro associazione, ma anche mediante prolassectomia con suturatrice circolare.

 

Il PMR di 3° grado si avvale di una terapia escissionale in cui può trovare posto nel prolasso circonferenziale l'intervento di Whitehead, oppure di una prolassectomia con suturatrice circolare.

Il PMR di 4° grado (non riducibile manualmente ma riducibile chirurgicamente) può essere trattato con prolassectomia con suturatrice circolare, o mediante escissione.

Il trattamento combinato di scleroterapia e legatura elastica risulta dare buoni risultati in termini di risoluzione dei sintomi, tollerabilità, ripetibilità, basso numero di recidive, riduzione del numero delle escissioni chirurgiche.

Le complicanze sono limitate a dolore, minore o maggiore sanguinamento. Sono stati segnalati ascessi rettali e gangrene di Fournier.

Raramente il sanguinamento è tale da richiedere una procedura chirurgica d'urgenza.

La possibilità di eseguire la scleroterapia su due o tre legature nella stessa seduta, rende la procedura sicura, economica, riduce il numero delle sedute ambulatoriali e il tempo sottratto all'attività lavorativa del Paziente.

La recidiva è dell'ordine del 16% ad un controllo medio di 6.5 anni.

La più recente prolassectomia con suturatrice circolare ha semplificato il trattamento chirurgico del PMR con un intervento di breve durata, una sensibile riduzione del dolore postoperatorio, una più breve ospedalizzazione e una più rapida ripresa dell'attività lavorativa rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali.

La tecnica consiste nel resecare circolarmente la mucosa rettale nel canale anale ancorando così la mucosa a valle alla porzione più distale dell'ampolla rettale, riconfigurando così la normale anatomia.

 

Complicanze precoci e tardive (fino a due anni da questo intervento)


dolore: è presente nel 46% dei casi quando la sutura cade a meno di 2 cm dalla linea dentata e nel 16% dei casi quando la linea di sutura è in sede corretta;

 


edema perianale, trombosi emorroidaria ed ematoma sottomucoso: è presente nel 14.3% dei pazienti con sutura a meno di 2 cm dalla linea dentata e nell'1.6% dei pazienti in cui la linea di sutura è in posizione corretta; 

ascesso perianale (0.8%);

 

sanguinamento severo: da richiedere procedura chirurgica nella maggior parte dei casi entro 48 ore dall'intervento (4.1%); 

urgency: generalmente presente in prima giornata postoperatoria, ma a volte perdurante fino a due anni, seppure nella maggior parte dei casi in forma lieve (11%), incontinenza (3.6%), stenosi (0.43%), recidiva del prolasso (3.7%).


Tra le complicanze è importante ricordare anche la fistola retto-vaginale.


La prolassectomia con suturatrice circolare può essere eseguita, secondo alcuni Autori, in anestesia locale con dimissione del Paziente due ore dopo l'intervento: in una serie di settanta Pazienti sottoposti all'intervento previa infiltrazione perianale con lidocaina 0.5% con epinefrina e blanda sedazione, la complicanza più importante è stato un sanguinamento nell'immediato postoperatorio che ha richiesto una revisione chirurgica.

Tutti i Pazienti hanno ripreso l'attività lavorativa entro quattro giorni dall'intervento.

In conclusione è importante sottolineare che la diagnosi, l'indicazione chirurgica e soprattutto il trattamento devono essere eseguiti da chirurghi con specifica competenza, al fine di ottimizzare il beneficio per il Paziente e di ridurre il più possibile complicanze che possono talora essere gravi e di difficile risoluzione (gravi incontinenze fecali, fistole retto-vaginali, dolore cronico persistente).

 

 

 

 

 

 


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