Terapia del prolasso mucoso del retto

La terapia deve essere mirata alla risoluzione del problema funzionale della defecazione ostruita e dei disturbi locali provocati dal prolasso mucoso del retto (PMR).

Non sempre l'eliminazione di un PMR risolve il problema della defecazione ostruita: questa ha infatti spesso una genesi multifattoriale, per cui in presenza di un rettocele o di un puborettale paradosso, l'eliminazione del PMR potrà risolvere il disturbo locale (sanguinamento, prurito, dermatite perianale) ma non risolverà il problema della defecazione ostruita ed esporrà al rischio di una recidiva.

È perciò importante considerare il problema ostruttivo del paziente in modo critico, valutandolo in maniera globale e correggere l'insieme dei problemi che lo caratterizzano.

Un rettocele sintomatico deve essere trattato chirurgicamente insieme al pmr. Il puborettale paradosso deve essere trattato con biofeedback prima (e probabilmente anche dopo) del trattamento chirurgico di un PMR.

Il PMR di 1° grado può giovarsi di indicazioni dietetiche e raramente necessita di terapia chirurgica, a meno che non sia circonferenziale e la sintomatologia debba richiedere una o più legature elastiche, o la scleroterapia o una loro associazione.

La scleroterapia dà migliori risultati della legatura elastica se il sintomo dominante è il sanguinamento. 


Il PMR di 2° grado può essere trattato con indicazioni dietetiche, con scleroterapia o legatura elastica o una loro associazione, ma anche mediante prolassectomia con suturatrice circolare.

 

Il PMR di 3° grado si avvale di una terapia escissionale in cui può trovare posto nel prolasso circonferenziale l'intervento di Whitehead, oppure di una prolassectomia con suturatrice circolare.

Il PMR di 4° grado (non riducibile manualmente ma riducibile chirurgicamente) può essere trattato con prolassectomia con suturatrice circolare, o mediante escissione.

Il trattamento combinato di scleroterapia e legatura elastica risulta dare buoni risultati in termini di risoluzione dei sintomi, tollerabilità, ripetibilità, basso numero di recidive, riduzione del numero delle escissioni chirurgiche.

Le complicanze sono limitate a dolore, minore o maggiore sanguinamento. Sono stati segnalati ascessi rettali e gangrene di Fournier.

Raramente il sanguinamento è tale da richiedere una procedura chirurgica d'urgenza.

La possibilità di eseguire la scleroterapia su due o tre legature nella stessa seduta, rende la procedura sicura, economica, riduce il numero delle sedute ambulatoriali e il tempo sottratto all'attività lavorativa del Paziente.

La recidiva è dell'ordine del 16% ad un controllo medio di 6.5 anni.

La più recente prolassectomia con suturatrice circolare ha semplificato il trattamento chirurgico del PMR con un intervento di breve durata, una sensibile riduzione del dolore postoperatorio, una più breve ospedalizzazione e una più rapida ripresa dell'attività lavorativa rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali.

La tecnica consiste nel resecare circolarmente la mucosa rettale nel canale anale ancorando così la mucosa a valle alla porzione più distale dell'ampolla rettale, riconfigurando così la normale anatomia.

 

Complicanze precoci e tardive (fino a due anni da questo intervento)


doloreè presente nel 46% dei casi quando la sutura cade a meno di 2 cm dalla linea dentata e nel 16% dei casi quando la linea di sutura è in sede corretta; 


edema perianale, trombosi emorroidaria ed ematoma sottomucoso: è presente nel 14.3% dei pazienti con sutura a meno di 2 cm dalla linea dentata e nell'1.6% dei pazienti in cui la linea di sutura è in posizione corretta; 

ascesso perianale (0.8%);
 

sanguinamento severo: da richiedere procedura chirurgica nella maggior parte dei casi entro 48 ore dall'intervento (4.1%); 

urgency: consiste nella necessità di evacuare frequentemente e con urgenza, magari senza soddisfazione e con eliminazione di poche feci poco formate. Generalmente compare in prima giornata postoperatoria, ma a volte perdurante fino a due anni, seppure nella maggior parte dei casi in forma lieve (11%).

Altre possibili complicanze cono l'incontinenza anale (3.6%), stenosi (0.43%), recidiva del prolasso (3.7%).

Tra le complicanze è importante ricordare anche la fistola retto-vaginale.


La prolassectomia con suturatrice circolare può essere eseguita, secondo alcuni Autori, in anestesia locale con dimissione del Paziente due ore dopo l'intervento: in una serie di settanta pazienti sottoposti all'intervento previa infiltrazione perianale con lidocaina 0.5% con epinefrina e blanda sedazione, la complicanza più importante è stato un sanguinamento nell'immediato postoperatorio che ha richiesto una revisione chirurgica.

Tutti i pazienti hanno ripreso l'attività lavorativa entro quattro giorni dall'intervento.

In conclusione è importante sottolineare che la diagnosi, l'indicazione chirurgica e soprattutto il trattamento devono essere eseguiti da chirurghi con specifica competenza, al fine di ottimizzare il beneficio per il paziente e di ridurre il più possibile complicanze che possono talora essere gravi e di difficile risoluzione (gravi incontinenze fecali, fistole retto-vaginali, dolore cronico persistente).

 

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