Chirurgia delle emorroidi oggi e nella storia
Emorroidectomia secondo Milligan Morgan
È l'emorroidectomia classica e rispetta le premesse fatte precedentemente.
Consiste nell'individuazione dei tre pacchetti principali, anteriore e posteriore destro e laterale sinistro; questi vengono pinzati assieme alla cute corrispondente e asportati nel rispetto della muscolatura sfinteriale; lo scollamento procede fino alla linea pettinea dove si passa un laccio alla base del lembo scollato e quindi si seziona. Rimangono pertanto, tra i pacchetti asportati dei ponti di cute e mucosa da cui partirà la rigenerazione dei tessuti.
Queste strutture "integre" sono inoltre in grado di garantire l'elasticità del canale anale nelle fasi iniziali della guarigione fungendo da "ammortizzatore" tra le cicatrici meno elastiche.
La scuola francese (tecnica modificata da Arnous) associa a questo intervento una sfinterotomia e una bonifica dei ponti residui nell'intento di ridurre l'eventuale ipertono e chiudere le anastomosi vascolari nei ponti residui da cui potrebbero prendere origine eventuali recidive.
In alcuni casi è possibile associare, sempre secondo la scuola francese, un'anoplastica posteriore con mucosa rettale sana, per sostituire quella anale che spesso nei pazienti emorroidopatici, è stata a lungo sollecitata e irritata da farmaci ad uso locale.
Attualmente viene eseguita l'emorroidectomia sec. Milligan Morgan modificata Arnous utilizzando il bisturi ad ultrasuoni. Questo strumento a mio avviso presenta tre vantaggi: maggiore rapidità di esecuzione per una migliore controllo del sanguinamento, riduzione del dolore postoperatorio per l'assenza dei punti di legatura all'origine del peduncolo vascolare, cicatrizzazione più rapida per una minor distruzione termica dei tessuti rispetto al bisturi elettrico.
Un indubbio svantaggio è rappresentato dall'elevato costo dello strumento purtroppo ancora monouso.
Emorroidectomia secondo Ferguson
Molto usata negli Stati Uniti questa tecnica è una modifica della tecnica di Milligan-Morgan in cui viene effettuata una sutura parziale della mucosa dopo emorroidectomia per pacchetti separati. La sutura ha lo scopo di ridurre il margine mucoso aperto nel vertice anale per accelerare i tempi di guarigione e ridurre il dolore al paziente.
In effetti però spesso compare la riapertura spontanea post-operatoria delle ferite suturate con infezioni e ascessi che impongono la riapertura dei margini suturati.
Emorroidectomia secondo Langebek
Consiste nell'applicazione, dopo divulsione anale, di pinze da emorroidi di Langenbeck e le si tira fuori dall'ano. Con una pinza di Kocher si stringono i noduli alla radice e si passa un punto per transfissione per legare il gavocciolo che viene poi asportato al bisturi elettrico.
Emorroidectomia secondo Whitehead
Consiste nell'asportazione circolare di tessuto emorroidario e di mucosa anorettale. È l'intervento che consente l'emorroidectomia più estesa ma è anche quello gravato dalle maggiori complicanze.
Dopo aver scollato circolarmente la mucosa lungo la linea muco-cutanea fino ad esporre lo sfintere interno si stacca il cilindro di tessuto sottomucoso assieme al tessuto emorroidario e al suo piano vascolare. Si procede poi alla sutura, con fili riassorbibili, del margine mucoso che residua alla linea pettinea muco-cutanea.
Come già detto questo intervento è gravato da molte complicanze: ectropion, stenosi, incontinenza, marische, ano umido, per cui è rifiutato dalla maggior parte dei chirurghi.
Emorroidectomia secondo Parks
Consiste nella dissezione del tessuto emorroidario per via sottomucosa, senza trazione dei peduncoli, e della ricostruzione delle zone sensibili del canale anale ossia di tutto il rivestimento mucocutaneo che deve essere conservato al massimo. Dopo lo scollamento della mucosa, che deve essere conservata al massimo, e l'asportazione del tessuto patologico, si procede alla legatura del peduncolo vascolare e sutura dei margini mucosi con fili riassorbibili.
La tecnica è di difficile attuazione e molto spesso i margini accostati e suturati vanno in necrosi con la conseguenza che questo intervento diventa, alla fine, nient'altro che una Milligan-Morgan.
Emorroidectomia con suturatrice circolare (A. Longo)
Le basi razionali che hanno giustificato questa tecnica sono la considerazione che la malattia emorroidaria sia dovuta ad un dislocamento in basso rispetto alla linea pettinea dei plessi emorroidari interni che avrebbero perso (in forma stabile o transitoria) le connessioni con il muscolo sfintere liscio.
Questa discesa sarebbe responsabile anche dei disturbi vascolari alla base dell'edema, congestione e sanguinamento emorroidario.
È stato pertanto proposto di trattare il prolasso mucoso, ripristinando il suo normale rapporto con gli sfinteri e i plessi emorroidari per trattare la patologia emorroidaria in maniera più coerente con la patogenesi.
La tecnica consiste nel confezionamento di una borsa di tabacco a 4 cm dalla linea sulle pliche mucose dopo divaricazione del canale anale.
La borsa di tabacco può essere a tutta circonferenza se esiste un prolasso circonferenziale o incompleta se c'è un prolasso dei soli cuscinetti emorroidari. Se il prolasso emorroidario o a tutta circonferenza supera i 3 cm si esegue una seconda borsa di tabacco 1,5 cm sotto la prima.
Il filo utilizzato per la borsa di tabacco è una monofilamento 00 atraumatico.
Si estrae quindi il divaricatore e si introduce nel retto una suturatrice circolare di 33 mm assemblata e in posizione di massima apertura fino a che la testa oltrepassa in alto la linea pettinea.
Si divarica il canale anale distale con quattro pinze divaricatori e si annoda la borsa di tabacco sul pistone dello stapler.
Si avvita poi la suturatrice introducendo lo stapler housing fino a che il margine superiore di questo superi di almeno 2 cm la linea pettinata simmetricamente su tutta la circonferenza anale.
Si completa l'avvitamento e si pratica la sezione-sutura. Estratta la suturatrice si osserverà una sutura muco-mucosa, circolare a circa 2 cm al di sopra della linea pettinata.
Il resecato chirurgico è circolare o interrotto in pliche separate a seconda del tipo di borsa di tabacco confezionata.
La tecnica originale prevede l'utilizzo della suturatrice Ethicon Endo-Surgery perché consentirebbe di adeguare la chiusura dei punti in titanio in base allo spessore del tessuto da asportare.
La divulsioni e dilatazione anale, la sfinteroromia anale
Si tratta di tre metodi di terapia delle emorroidi che riconoscono un unico razionale terapeutico: la riduzione dell'eccessivo tono sfinteriale del canale anale responsabile in varia misura dei disturbi, e secondo alcuni fattore causale, della patologia emorroidaria.
La divulsione anale consiste nell'introduzione lenta ma progressiva e decisa di otto dita nell'ano. Questa viene eseguita in anestesia e sarebbe in grado di creare delle lacerazioni delle fibre che compongono i fasci anulari che secondo la teoria delle bande fibrose sarebbero i responsabili della patologia emorroidaria interna. Dopo la divulsione all'interno dell'ano viene lasciato un grosso tampone che è rimosso dopo un'ora. Il paziente viene dimesso dopo un'ora con l'indicazione all'assunzione di lassativi di massa e l'uso di un dilatatore anale.
Le complicanze sono la formazione di lividi e a volte l'incontinenza fecale di vario grado ma in genere transitorio se la divulsione è stata eseguita correttamente. Possono osservarsi anche lacerazioni della cute anale e perianale che si riparano però facilmente.
Il dilatatori anali sono strumenti rigidi di forma conica e di vario calibro che vengono introdotti quotidianamente all'interno dell'ano in successione di grandezza per ottenere un progressivo rilassamento sfinteriale. Come abbiamo detto spesso vengono associati alla divulsione anale e alcuni autori riferiscono buoni risultati con questa metodica.
La sfinterotomia anale interna e sottomucosa consiste nella sezione di un certo numero di fibre del muscolo sfintere anale interno eseguita a cielo aperto, dopo parziale rimozione di un lembo di mucosa che lo ricopre, o a cielo coperto (sottomucosa) con l'utilizzo di forbici millimetrate.
Le possibili complicanze sono l'ascesso anale e l'incontinenza di vario grado. Nel caso della sfinterotomia anale sottomucosa non è possibile valutare con precisione la quantità di muscolo sezionato e pertanto è maggiore il rischio di provocare incontinenza. I risultati inoltre non sono entusiasmanti.