La sindrome del perineo discendente

Il perineo discendente è stato descritto per la prima volta nel 1966 da Alan Parks ed è:

"Un insieme di condizioni anatomiche e cliniche caratterizzate dalla riduzione del tono e alterazioni del funzionamento delle strutture muscolari, volontarie e involontarie, proprie del retto, degli sfinteri anali e dell'elevatore dell'ano, oltre che dei mezzi di fissazione rettale."

Queste alterazioni si manifestano con un abbassamento del piano muscolare perineale presente già a riposo e che si accentua durante le spinte per l'evacuazione con discesa dell'angolo ano-rettale oltre i 2 cm al di sotto della linea pubo-coccigea.

La complessità anatomica e fisiopatologica del perineo, in cui sono adagiati e prendono rapporti con l'esterno organi quali il retto, la vescica e, nella donna, vagina e utero, impone e giustifica un approccio multidisciplinare dell'argomento che deve comprendere e considerare metodiche d'indagine e patologie urologiche, ginecologiche, neurologiche oltre che, ovviamente, proctologiche. 
Va premesso che si tratta comunque di patologie che occorrono più frequentemente nel sesso femminile e che dimostrano caratteristiche istopatologiche ed elettrofisiologiche simili per cui è giustificato considerare un coinvolgimento comune nell'origine della loro formazione.

Il pavimento pelvico può essere considerato una "culla" di muscoli e fasce, concava in alto, che accoglie e sostiene la vescica, la parte bassa dell'ampolla rettale e, nella donna, la parte superiore della vagina e l'utero ed è costituito dai fasci ischio-, ilo-, e pubo-coccigeo dell'elevatore dell'ano.

Il muscolo pubo-rettale, pur appartenendo a quest'ultima complessa muscolatura, ha un ruolo maggiore come sfintere che come sostegno per cui non deve essere annoverato tra i muscoli che compongono il "pavimento" nel senso stretto del termine. Anch'esso è comunque integrato nel mantenimento della corretta posizione e del corretto funzionamento del piano perineale.

L'innervazione muscolare è garantita da rami del plesso sacrale (S2-S4). Una fascia di tessuto sottile (aponeurotica) riveste completamente il pavimento pelvico inviando delle espansioni attorno a ciascuno degli organi che lo attraversano: si realizza in questi punti un vero e proprio ligamento jatale. 

Queste strutture garantiscono il sostegno dei visceri pelvici sia in condizioni di riposo che durante le fasi dinamiche (minzione, tosse, ponzamento, parto) perché le strutture descritte non pesano direttamente sulle strutture muscolari ma sono appese al cinglo pelvico per mezzo dell'apparato connettivale della fascia endopelvica. La densità delle fibre della fascia endopelvica diminuisce dopo la menopausa predisponendo ad una discesa del pavimento pelvico e delle strutture in esso contenute.

Esistono però altri fattori che alterano l'equilibrio tra i meccanismi di sostegno e la pressione viscerale: il parto, i disturbi della defecazione, l'aumento della pressione endoaddominale. Si vengono così a creare le condizioni fisiopatologiche proprie della Sindrome del Perineo Discendente (SPD) dove un discesa già presente a riposo del piano perineale si accentua durante il ponzamento.

Uno studio di biomeccanica del pavimento pelvico eseguito da V. Piloni, A. Corvi, C. Mamorale, S. Piloni e L. Amadio ha chiarito i concetti di forza, tensione e deformazione delle strutture appartenenti e impegnate nel pavimento pelvico. È stato chiarito che lo spazio sopraelevatore agisce come una cavità di accoglimento in cui si impegnano temporaneamente la anse intestinali mobilizzate posteriormente dall'azione generata dalla parete addominale anteriore. La deformazione si fa sentire sulle strutture viscerali (soprattutto nella porzione sottoperitoneale del retto) ma anche su quelle ossee con verticalizzazione del rachide coccigeo.

In condizione di replezione del retto questa modificazione della configurazione geometrica della pelvi predispone all'evacuazione che si compie essenzialmente per un meccanismo di spremitura meccanica. Il distretto pelvico anteriore si comporta diversamente e la minzione non dimostra fenomeni di spremitura meccanica e della configurazione geometrica ma piuttosto un ritorno elastico delle pareti vescicali ad uno stato di deplezione ammessa una adeguata rimozione dell'ostacolo sottovescicale.

Ricordiamo che la posizione normale del perineo è quella che pone l'angolo ano-rettale a 1,4 cm al di sopra del piano delle tuberosità ischiatiche e che tale angolo scende mediamente di 3 cm durante le fasi di ponzamento.